Изображение создано при помощи модели Шедеврум
Психолог, психотерапевт, психотерапист, психоаналитик, психиатр, психоневролог — кто это такие и чем отличаются друг от друга? Ответы на эти вопросы дает в своей колонке врач-психотерапевт Константин Ольховой.
Константин Ольховой
Врач-психотерапевт; образование: Российский государственный медицинский университет, интернатура по специальности психиатрия, Институт психотерапии и клинической психологии по специальности психотерапия.
Содержание:
На самом деле, все не так уж и сложно. Врач-психиатр — это человек, у которого есть медицинское образование, который лечит заболевания нашей психики медикаментозными препаратами. Здесь есть большая психиатрия — это шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, шизоаффективное расстройство. Но есть и малая психиатрия, куда относятся расстройства личности, депрессивные состояния, астено-депрессивные состояния, всевозможные неврозы. Это все тоже относится к малой психиатрии и это все можно лечить с помощью медикаментозной терапии.
Можно встретить также название «психоневролог». По сути этот тот же психиатр, просто раньше в детских поликлиниках вешали табличку «Психоневролог» на кабинете, где принимал психиатр — чтобы родители не пугались от слова «психиатр».
Итак, психиатры — это врачи которые занимаются медикаментозным лечением различных заболеваний. Ключевое слово — медикаментозным. Могут ли они поговорить? В принципе могут, но это не их основная задача. Основная задача — это понять заболевание, его природу, оценить, как проявляется данная болезнь у данного человека и организовать фармакологическую терапию для лечения этой болезни. То есть психиатр — это врач, который лечит заболевания психики.
Переходим к психотерапевтам. Прежде чем говорить о том, кто такой психотерапевт, давайте поймем, как этот психотерапевт вообще появляется на свет, откуда он берется. Психотерапевты появляются на свет двумя путями. Первый путь — это психотерапевты с медицинским образованием. Это человек, который отучился 6 лет в мединституте, потом специализировался как психиатр. После этого он начинает специализироваться как психотерапевт, проходя обучение психотерапии вообще и разным психотерапевтическим подходом в частности. То есть первый путь к психотерапевту — из психиатров. Я как раз представитель этого первого пути. Я отучился 6 лет, стал врачом-педиатром, после этого у меня была ординатура и я стал врачом-психиатром, после этого я проходил переподготовку, переквалификации и стал психотерапевтом. И дальше я продолжал и продолжаю учиться — как самостоятельно, так и с помощью повышения квалификации, и у старших коллег.
Второй путь прихода в психотерапию нужно рассматривать через призму юридического и фактического аспекта. В юридическом аспекте слово «психотерапевт» относится к врачу, то есть человеку, идущему по первому пути. К людям, идущим по второму пути, о которым я сейчас расскажу, на западе применяется слово «психотерапист». Но я предпочитаю называть людей, которые пошли вторым путем, тоже психотерапевтами, потому что психотерапевт — это определенная сущность, это тот, кто работает с человеком с помощью его собственных внутренних ресурсов.
Итак, второй путь к профессии психотерапевта — это психологическое образование. Человек становится психологом. Психологов бывает немереное количество — бывают юридические психологи, военные психологи, трудовые психологи, педагогические психологи, клинические психологи — это все разные психологи. Далеко не каждый психолог должен отвечать на все ваши вопросы, и далеко не каждый психолог является психотерапевтом. Кто-то получает психологическое образование, после чего он думает о том, что хотел бы стать психологом-консультантом или психотерапевтом. Тогда он продолжает учебу, долго учится. По-хорошему он должен обучиться клинической психологии, чтобы понимать патопсихологию, психопатологию (это, кстати, не синонимы). То есть он должен понимать болезненные проявления психики. И после этого он учится психотерапевтическим подходам, психотерапевтическим методикам. Но поверьте мне, какой бы путь мы ни выбрали — первый или второй — если мы просто выучим методики, это не значит, что мы стали психотерапевтами. Психотерапевт — это система мышления. Это система клинического и психологического мышления. Самое главное — система думания.
Знаете, с чем это можно сравнить? В школе мальчишки все время думали, что если научиться каким-нибудь секретным приемчикам, то ты сразу станешь непобедимым бойцом, но это не так. Бесполезно учить приемчики. Надо получить общую культуру тела, общую культуру движения, и потом на это ты можешь наслаивать приемчики — или они у тебя появляются сами. С психотерапией примерно то же самое. Мы формируем систему психотерапевтического мышления, системного подхода, причинно-следственных связей, понимания процессов и прогнозов этих процессов, систему понимания лечения этих процессов. И вот только тогда мы получаем психотерапевта.
Когда мы говорили о психиатрии, мы упоминали, что психиатр подходит к психике как любой врач со стороны болезни — он разбирается с этой болезнью и лечит ее. Да, это хороший врач и он лечит эту болезнь не просто по шаблону — он лечит ее у данного конкретного человека. Главное, что он идет от болезни.
Психотерапевт идет немного по-другому. Конечно, хороший специалист тоже видит болезнь, потому что хороший психотерапевт должен понимать грань, когда можно работать словом, а когда надо назначать фармакотерапию. Но хороший психотерапевт работает, мобилизуя силы, ресурсы самого пациента. Именно поэтому часто психотерапевты используют термин «клиент», а не «пациент»: они ищут здоровую часть и подходят не к болезни, а к человеку, к здоровой части человека. И затем, путем активизации здоровой части, они помогают человеку справиться с болезнью.
Всегда ли они могут работать без психиатров? Нет, далеко не всегда. Далеко не все болезни души, страдания души, психологические проблемы, не говоря уже о психиатрических проблемах, можно излечить без фармакотерапии. Зачастую психотерапевт и психиатр работают в четыре руки. Более того, мне иногда задают вопрос, почему я сам не работаю как психиатр.
В принципе, я, как врач-психиатр, могу назначать фармакотерапию, но я предпочитаю этого не делать: у меня есть напарники, с которыми я работаю, и когда я вижу, что помимо психотерапии нужна фармакотерапия, я отправляю своих клиентов пациентами к тем психиатрам, с которыми я работаю. Почему? Да именно потому, что мы смотрим с разных сторон. Психиатр смотрит на больную часть, психотерапевт смотрит на здоровую часть.
Итак, мы разобрали, кто такие психиатры. Это отдельная история, и не надо никогда психолога называть психиатром, а психиатра — психологом. Психиатры — это врачи, которые занимаются фармакотерапией. Психотерапевтами могут быть люди с медицинским образованием, с психиатрическим образованием, специализировавшиеся как психотерапевты. Также психотерапевтами могут быть психологи с психологическим образованием, с усовершенствованием по клинической психологии, по патопсихологии, по общим принципам психотерапии, с дальнейшими усовершенствованиями. То есть есть психиатры, а есть психотерапевты, в которые попадают либо из врачей, либо из психологов.
Все остальное, простите, от лукавого. Человек с образованием маркетолога, научившийся «психологическим приемчикам», не является психотерапевтом. Человек, который просто получил психологическое образование, но не специализировался в психотерапии, не является психотерапевтом. Это научный работник, это человек, который может проконсультировать в какой-то узкой специальной зоне, это человек, который может определенным образом, например, работать со школьниками в школе.
Заметьте, это тоже классический миф: «Ах, школьный психолог, он же психотерапевт!» Да нет, он не психотерапевт! У него совершенно другие задачи. Он оценивает больше не каждого ребенка в отдельности, а класс. Он оценивает потенциальные связи, потенциальные угрозы, взаимодействие. Но он не работает психотерапевтом. Школьный психолог — это не психотерапевт. Не ждите от него психотерапии: у него другие задачи. Только если какая-то школа специально пригласила психотерапевта — уже другая история. Тогда это не школьный психолог, это психотерапевт, работающий в школе. И это не синонимы.
Иногда психолог называет себя не психотерапевтом, а психологом-консультантом. Я не очень понимаю, что такое психолог-консультант. То есть это психолог, специализированный на психологическом консультировании. Как мне иногда говорят, мы ни с какими сложными случаями не работаем, мы берем очень узкие вопросы, с которыми мы работаем.
Может быть, подобное и существует, но, честно говоря, это может быть психолог, который дает, например, психологические консультации в области карьеры или еще чего-то. Но не стоит ждать от него решения ваших каких-то глобальных проблем. Он может вам что-то порекомендовать очень конкретно, в очень конкретном месте и, скорее всего, не прогнозируя, что будет дальше и какие могут быть последствия, потому что вопрос прогноза — это вопрос психотерапевта, вопрос системного подхода.
То есть мы с вами разобрались, что вот есть психиатры и есть психотерапевты. И давайте тогда использовать именно эту терминологию.
Дальше мы разберемся, когда люди начинают говорить «я психоаналитик», «я гештальт-терапевт», «я юнгианец», «я системный семейный терапевт» — что это значит? Это уже школы и модели, в рамках которых человек обучался и старается работать. То есть, по сути дела, это его модель, в которой он работает.
И тут надо понимать, что по большому счету все модели психотерапии сводятся к двум. Всего к двум!
Первая — это психодинамический подход. Вся долгосрочная психотерапия, все разборы состояния, все разборы того, что у нас происходит, потому что подобное происходило и раньше, и как с этим разбираться и жить дальше — это всегда психодинамический подход.
Вторая — бихевиоральный подход, то есть краткосрочная тактическая система, когда мы помогаем человеку поменять поведение с тем, чтобы ему стало легче жить.
Что из этого хорошо, а что из этого плохо? На самом деле хорошо, когда сочетаются эти две вещи. Когда человек говорит, что я работаю только в бихевиоральной или в когнитивно-бихевиоральной модели, или что-то подобное, мне хочется ему сказать: «Дружище, ты работаешь на уровне тактики!».
Да, на уровне тактики когнитивные и бихевиоральнве приемы могут отлично работать. Но это тактические части. Это коротко, быстро и без длительного результата, с непредсказуемыми последствиями. При этом психодинамическая модель — это долго и медленно, и зачастую облегчение не наступает быстро. Тогда мы идем в сочетание психодинамических подходов, как стратегической нашей модели, и когнитивно-бихевиоральных приемов, которые мы используем как тактические приемы. Эти приемы могут быть у представителя любой школы — и у психоаналитика, и у юнгианца, и у системного семейного психотерапевта, и у гештальт-терапевта. Все они могут применять и те, и другие приемы.
Я сейчас раскрою вам страшную тайну. Согласно всем исследованиям, эффективность всех школ примерно одинакова. Это мы сейчас говорим именно о нормальной психотерапии. То есть в какой бы модели психотерапевт ни работал, прежде всего работает его общее психотерапевтическое мышления, его общие аналитические способности, его прогностические способности, его способности терапевтически воздействовать на человека. Работают все психотерапии, если это нормальные психотерапии.
А есть еще ненормальная психотерапия. Вернее есть психотерапии, которые не являются психотерапиями.
Есть вещи, которые называются «психотехники». Это инструменты, которыми работает психотерапевт. Но если про инструмент начинать говорить, что это психотерапия, то это будет ложь.
Так, любой психодинамический психотерапевт по определению работает с травмами. Сказать, что я «травмотерапевт», это примерно то же самое, что сказать, что я хирург-аппендициолог, оперирую только аппендицит. Причем я готов допустить, что может существовать какая-то клиника, которая занимается только аппендицитами, но опять же, понимаете, мало же вырезать аппендицит: пациента дальше надо как-то реабилитировать. То есть когда человек говорит, что он «травмотерапевт» или «регрессолог» — это смешно. Я готов допустить что у него может быть дополнительная узкая специализация: например, он разбирал приемы работы с травмой или с возрастной регрессии, но не надо называть это травмотерапевтом или регрессологом.
Тем более мне смешно, когда человек говорит «я когнитивщик». Мы все когнитивщики, любой психотерапевт обращается вообще к когниции, к пониманию, к обучению.
То есть психотехники это хорошая штука. Ну вот, например, холотропное дыхание или стояние на гвоздях — является ли это психотерапией? Нет, не является. Является ли это эффективной, хорошей, интересной психотехникой? Да, является. А что значит, что это является именно психотехникой? Это значит, что человек может что-то в этой области делать, но только с его клиентами потом должен работать психотерапевт, потому что психотерапевт прорабатывает те материалы, те инсайты и те ощущения, которые возникают у человека при применении психотехник. Да, при занятии холотропным дыханием, или при стоянии на гвоздях, или при расстановках по Хеллингеру могут появляться интересные открытия. Человек может в себе что-то увидеть, так же как и в телесной работе, так же как в танцедвигательной терапии. Но если это не разбирать, если это совместно с клиентом не анализировать, если не ставить перед клиентом на основании этого материала вопросы, то мы ничего не получим.
Причем, знаете, в моменте может стать легче.
«Ой, я поняла все проблемы от того, что меня в детстве уронили» — и в какой-то момент становится легко. А потом оказывается, что ты этот факт уже знаешь, а легче все-таки не становится, и дальше ничего не происходит. Почему? Потому что эту травму надо обработать, переработать, создать новые стратегии человеческого поведения, создать новые стратегии человеческого мироощущения, и вот только после этой проработки, после закрытия этого травмирующего состояния, можно говорить о решении проблемы.
Это то же самое, как сказать «я не обижаюсь» — а внутри все равно продолжать обижаться. Да, я осознал, в чем проблема, да, я осознал первопричину, а внутри-то больно. А зачастую это потому что что-то еще не вытащено, или зачастую даже мы все вытащили, а как теперь со всем этим двигаться дальше — мы не знаем. И вот этим занимается психотерапия.
То есть психотехники помогают нам что-то найти. Это может быть хороший инструмент в руках психотерапевта. Но это не психотерапия, что бы вам ни говорили.
Теперь становится понятно, что вся реклама краткосрочной терапии это миф. Краткосрочная терапия — это исключительно работа в когнитивных и бихевиоральных техниках, это исключительно тактическая работа. Работает она? Работает. Работает, но никто не гарантирует, что будет решена задача, и что это не будет происходить снова и снова.
И, наконец, есть совсем не психотерапия. Это всевозможная модная ерунда, которой нас «кормят» тренеры личностного роста, какие-нибудь гуру правильного поведения и все остальное. Они могут себя позиционировать как тренеры — но нельзя говорить, что это как-то относится к психотерапии.
Если вы чувствуете, что у вас проблемы, с которыми вы не можете сами справиться, — надо идти к психотерапевту. К какому — не важно: чем менее вычурно он будет называться, тем больше шанс, что он профессионал. Да, лучше к какому-нибудь из традиционных школ. Но, в принципе, не важно. Главное, чтобы человек, к которому вы пришли, был профессионалом своего дела.
Если вам рекомендуют: «Ах, это волшебник, он один раз руками поводил и меня вылечил» — не надо туда идти. А если просто говорят, что «он внимательный, он въедливый, он размышляющий, я с ним начинаю думать» — к такому специалисту можно присмотреться. То есть, психотерапевт — это не про вау-эффект, это про работу: с психотерапевтом работают.
Психотерапевт может сказать: «Дружище, все замечательно, но здесь нужен либо не я, либо не только я». Потому что бывают некоторые состояния, когда в психотерапии работать не то, что не нужно, не то, что бесполезно — может быть вредно. То есть в некоторых ситуациях человеку надо сначала лечиться у психиатра, и только потом набраться сил на психотерапию.
Чаще всего, конечно, можно, чтобы одновременно вел и психиатр, и психотерапевт: даже в достаточно тяжелых состояниях, которыми будет заниматься психиатр, можно работать в психотерапевтической поддержке. Но не ждите каких-то гипер-фантастических результатов от психотерапевта, пока фармакопрепараты (если они вам показаны) не сработают. Потому что в определенном состоянии у человека для психотерапевтической работы должны быть силы для изменения. Если этих сил нет, психфармакология, то есть работа психиатра, как раз даёт эти силы. Если этих сил нет, то психотерапевту не с чем работать. Это как ставить заплаты на совершенно ветхую ткань.
Поэтому если психотерапевт вам говорит, что здесь нужен психиатр, то лучше бы его послушаться. Потому что я в некоторых ситуациях говорю: давайте попробуем без психиатра. Но, честно, попробуем, получится — получится, не получится — будем в четыре руки работать.
Иногда я говорю вообще, что я тут вообще не нужен, здесь нужен только психиатр.
Иногда вообще бывает работа не для психотерапевта, а для лечебного педагога. То есть есть некоторые состояния, которые педагогически лечатся лучше, чем психотерапевтически.
Бывает, что приходят к психотерапевту один раз. Например, человек пришел с какой-то одной острой проблемой. Во всем остальном он скомпенсирован. И эту проблему надо решить. Да, мы ее решаем и расходимся. Иногда расходимся навсегда, иногда ко мне человек придет через год, иногда через полгода, иногда человек ко мне пришел на одну консультацию, а через пару лет он приходит ко мне системно на психотерапию («ко мне» — условное понятие: к любому моему коллеге).
Нам очень часто навязывают мнение, что вокруг вообще море психов, море сумасшедших. На самом деле, тех же психотиков, то есть людей с шизофренией — один-два на тысячу. Биполярных примерно столько же. Примерно столько же с аффективным, с шизоаффективным расстройством. То есть в среднем на тысячу человек тех, кого можно назвать психически больными, 3-5. На тысячу! А у большинства нет никаких больших психических болезней. Да, бывают неврозы. Да, бывают депрессивные состояния. Но чаще имеются психологические проблемы, проблемы коммуникации. проблемы выстраивания семейных отношений. То есть большинство из нас абсолютно здоровы. Надо ли всем ходить к психиатрам и к психотерапевтам? Да нет, не надо. Если у человека все нормально, если у него нет проблем, если он скомпенсирован, не надо его лечить!
В подписке — дайджест статей и видеолекций, анонсы мероприятий, данные исследований. Обещаем, что будем бережно относиться к вашему времени и присылать материалы раз в месяц.
Спасибо за подписку!
Что-то пошло не так!
