То, что состояние здравоохранения и образования может напрямую влиять на уровень социальной напряженности в обществе, власти осознали далеко не сразу и, скорее всего, им помог в этом рост протестных настроений 2011-2012 годов. В своем предвыборном послании Владимир Путин поставил вполне конкретную цель: к 2018 г. поднять зарплату врачей до уровня, который будет в два раза превышать среднюю зарплату в любом российском регионе.
Но много это или мало? Как следует проводить такое повышение – всем в равной пропорции или же по итогам аттестации? А если спросить об этом самих врачей? Так возникла идея нашего исследования – выяснить, какую стратегию повышения зарплаты поддерживают сами работники здравоохранения, что реально мотивирует врачебное сообщество (а также, какова этика взаимодействия врачей друг с другом и с пациентами, и многое другое, о чем нужно рассказывать отдельно).
Исследование под эгидой Высшей школы экономики (руководитель исследования – научный руководитель Института экономики здравоохранения ВШЭ Сергей Шишкин) было проведено на материале трех регионов – Москвы, Калужской и Вологодской областей – и охватило все типы медицинских учреждений: поликлиники, районные и областные больницы, федеральные медицинские центры. Получено и проанализировано около 70 углубленных интервью с врачами разных специальностей, в том числе с руководителями медучреждений. Особо подчеркну, что до сих пор у нас не проводилось исследований, которые основывались бы на оценках самих врачей по поводу возможных путей реформирования медицины в 2018 году. Так что в этом смысле мы – первые.
В Москве и в провинции медицина живет очень по-разному. Соответственно, и установки по поводу того, как следует повышать зарплату врачам, сильно отличаются. В регионах, где медицина бедна, основной сценарий, который врачи считают справедливым – повышение базовой части оклада. Как считают сами медики, их положение при окладах от 3 до 7 тыс. рублей находится в унизительном противоречии с их ролью в обществе. При этом базовый оклад не зависит ни от интенсивности работы врача, ни от качества оказываемой им помощи. Кроме базовой части оклада есть так называемая «стимулирующая» переменная часть, которая должна вдохновлять врачей на то, чтобы они лучше работали. Однако чаще всего врачи не понимают принципов, на основании которых она начисляется, и мало кто может или хочет им это разъяснить. И это – первый аргумент за достойную базовую зарплату. Второй аргумент – отсутствие доверия к руководству лечебного учреждения.
К Москве все это относится в меньшей степени. Столичные врачи спокойней относятся к тому, каким образом им начисляется зарплата и из чего она складывается. При этом московские врачи (особенно в клиниках и федеральных центрах), более уверенны в своих силах, считают, что если отдать все дополнительные деньги в базовую часть, это существенно ослабит мотивацию. Они отдают приоритет «стимулирующему сценарию», по которому им повысят стимулирующую часть, оставив прежними базовые оклады.
Так что первый наш существенный результат состоит в том, что сценарии повышения зарплаты должны быть разными в центре и в регионах. Впрочем, есть врачи, которые придерживаются комбинированного сценария, предлагая поровну (50% на 50%) повысить базовую и стимулирующую части зарплаты. Мне кажется, что именно он является наиболее приемлемым.
Особенность врачебного сообщества – довольно болезненное отношение к дифференциации зарплаты внутри сообщества. Разумеется, если речь идет о рядовых профессионалах, а не о звездах. Да, в московских медицинских центрах руководители вынуждены удерживать хороших врачей мирового уровня. Однако там, где врачи привыкли жить трудно и вместе выживать, любая дифференциация воспринимается как угроза.
Это можно объяснить тем, что усилия, затраченные на излечение больных, воспринимаются врачами как не слишком отличающиеся друг от друга. И почему тогда врач, работающий рядом, должен получать в два – три раза больше? Только потому, что он лучший диагност? С этим связано и представление о медицинском сообществе, как о некоем ремесленном цехе, где все равны. Поэтому в провинции к идее дифференциации относятся резко отрицательно. А в Москве дифференциация уже достигла 2-3 раз, что воспринимается как норма.
Вырисовывается три сценария – радикальной дифференциации, умеренной, и политика равенства. В Москве больше всего сторонников радикальной и умеренной дифференциации. А в регионах сильно выражена идея равенства, что подразумевает отличия в зарплате не более, чем на 20-30% (в то время как при радикальном подходе эта разница может достигать 3-7 раз).
Оказалось, что у врачей нет общего взгляда на то, кто будет определять критерии повышения им зарплаты. Одни не доверяют главврачам, другие – заведующим отделениями. В результате очень многие приходят к выводу, что критерии следовало бы «спустить» из федерального центра, и что чем больше центр будет вмешиваться в разработку критериев для дифференциации зарплат, чем больше будет на этот счет разработано документов, тем лучше.
Существует мнение, что эти вопросы мог бы решать экономический совет клиники или главврач. Однако уровень доверия врачей к коллективным структурам внутри лечебных учреждений не очень высокий. Более того, некоторые медицинские начальники (например, в Москве) сами хотели бы освободиться от обязанности оценивать своих подчиненных, потому что уровень конфликтности во врачебном сообществе достаточно высок.
Дифференцировать зарплаты можно было бы не через учет результатов работы и ее интенсивности, а, например, привязав размер ставки к врачебной категории. Сейчас отличия в оплате труда врачей разных категорий весьма невелики – 300-500 руб. между второй и высшей категориями, и 700-1000 руб. – между первой и высшей. И, возможно, следовало бы сделать эти различия существенными, так, чтобы все зависело от «погон», которые ты заслужил.
Но врачи согласны и не согласны на такой вариант, Многие из них считают, что можно, однажды получив категорию, расслабиться и работать не так добросовестно. Кроме того, право подать на первую категорию возникает только через 5 лет после получения второй, а на высшую – через 7-10 лет после получения первой. Можно, конечно, поменять временной принцип на заявительный, а именно, когда врач сочтет, что уже овладел новыми технологиями, он сам подает заявку на повышение категории. Но если идти по этому пути, придется сильно изменить принципы работы аттестационных комиссий и сделать их более независимыми от чиновников, что предполагает очень серьезные структурные перестройки. Сегодня критерии присуждения категорий в значительной степени формальные, иногда – коррупционные. Но я не думаю, что медицина, как отрасль, способна пережить слишком много изменений сразу, поскольку это – достаточно инерционная система.
Большинство врачей опасаются всего, что связано с подобными процедурами. При этом одни считают, что для аттестации необходимо демонстрировать практические навыки, другие уверены в том, что сама эта процедура не слишком прозрачна.
Сегодня аттестация – это скорее экзамен по теории, который чаще всего мало затрагивает сферу непосредственной деятельности врача. Многие врачи считают, что бесполезно слушать рассказ врача о том, что он будет делать в том или ином случае, а надо смотреть, как он проводит операцию, и что он умеет. Многие врачи считают, что повысить объективность аттестации мола бы ее меньшая зависимость от главврача. Ведь именно главврач напрямую заинтересован в том, чтобы все его врачи получали больше.
Безусловно, мотивация медицинского сообщества, и многие врачи это акцентируют, имеет своим источником не только материальное подкрепление. Врачи, вне всякого сомнения, имеют большую власть над социумом. И такие факторы, как оценка их профессионализма, характер организации их деятельности и стиль руководства, возможности переквалификации и т.д. имеют существенное значение. Думаю, что именно в этом направлении нам и следует двигаться в процессе реформирования медицины. И начать это движение должно государство.
В рамках спектра возможных изменений обсуждается идея «эффективного контракта». Его заключает с врачом клиника, в которой он работает, и по такому контракту врач получает больше денег, если работает только там, а не бегает из больницы в больницу, чтобы заработать побольше. Конечно, эта схема учитывает более широкий спектр стимулов, чем просто материальное вознаграждение, потому что здесь оценивается приверженность врача к своим больным и к больнице.
Мы спрашивали у врачей, как они относятся к этой идее. Две трети врачей поддерживают эту идею прикрепления к определенным учреждениям – многие просто устали бегать. И, конечно же, они осознают, что «сидя на двух стульях», они нигде не могут делать свою работу достаточно хорошо. Однако врач, который работает все время в одном месте, часто сталкивается с определенными типами заболеваний, его одолевает рутина, и у него сужаются возможности для профессионального роста. А многие врачи (30-40%), несмотря на материальную депривацию, особенно в регионах, очень трепетно относятся к своему профессиональному росту. Но у них нет на это условий: возможностей ездить на врачебные конференции и покупать литературу, не всегда есть интернет и т.д.
Поэтому существенным представляется обеспечивать врачей не только материально, но и создавать условия для повышения их профессионального роста. Это, конечно, потребует вложений от государства. Но их, на мой взгляд, необходимо делать ради будущего российского общества, для которого медицинская отрасль в последние годы становится все большим источником социального напряжения.
Алла Чирикова, главный научный сотрудник Института социологии РАН
В подписке — дайджест статей и видеолекций, анонсы мероприятий, данные исследований. Обещаем, что будем бережно относиться к вашему времени и присылать материалы раз в месяц.
Спасибо за подписку!
Что-то пошло не так!
