27 апреля 2022
Во многих странах мира неуклонно растёт доля пожилых людей и при этом увеличивается продолжительность их жизни. Но в преклонном возрасте не все могут обслуживать себя сами — бывает нужна посторонняя помощь, оказывать которую родственники не всегда готовы. Именно поэтому важно развивать профессиональную долговременную помощь с интеграцией медиков и социальных служб. Какой международный опыт здесь пригодится России, рассказываем по докладу* Центра комплексных исследований социальной политики НИУ ВШЭ, представленному на XXIII Ясинской международной научной конференции по проблемам развития экономики и общества, организованной НИУ ВШЭ.
Пилотный проект по созданию системы долговременного ухода (СДУ) реализуется в регионах России с 2018 года в рамках национального проекта «Демография». Он адресован тем, кто нуждается в посторонней помощи, — пожилым людям и инвалидам. Эта социальная программа, крайне актуальная в условиях старения населения, помогает не просто продлить людям жизнь, но и повысить её качество, что выгодно и экономически.
Профессиональный долговременный уход улучшает здоровье и психологическое самочувствие людей, снижает спрос на госпитализацию. Вместе с продолжительностью жизни растёт продолжительность здоровой жизни.
Россия находится ещё только в начале становления системы долговременного ухода, и ей могут быть полезны уроки других стран, уже построивших свои СДУ. В новом докладе экспертов НИУ ВШЭ подробно рассмотрены системы долговременной помощи развитых стран. Охват сюжетов — от оценок потребностей в постороннем уходе до моделей организации и финансирования СДУ и гарантий качества ухода. Эти данные помогут России улучшить собственную модель долговременной помощи.
Особая актуальность системы связана с пятью общемировыми тенденциями. Все они связаны с социально-демографическими изменениями и экономической политикой последних десятилетий.
«Турбулентность, в которой оказалась российская экономика, хотя и может повлиять на сужение доступности финансирования СДУ в краткосрочной перспективе, ни в коей мере не должна рассматриваться как аргумент в сворачивании или замораживании национальной системы ухода», — убеждены авторы доклада. Вызовы, на которые система отвечает, — от демографического старения до сохранения качества жизни в старости, - долгосрочные. Их актуальность точно не снизится.
Спрос на долговременный уход — производное от ряда факторов. Эксперты выделяют пять основных
Неудовлетворенный спрос на долговременную помощь нередко связан с дороговизной услуг. В Румынии, Болгарии, Греции, Испании и Польше свыше половины случаев отказа в обращении за помощью происходят из-за её высокой стоимости. Так возникает неравенство в удовлетворении потребностей и страдает качество жизни.
В подобных ситуациях не всегда могут помочь и родственники. А те, что помогают, бывают не подготовлены. Они устают, эмоционально выгорают, несут денежные издержки. Это может быть обременительно не только для них, но и для самого пациента, — он чувствует себя обузой для близких.
В России доступность долговременного ухода пока явно ниже, чем нужно. По данным Росстата, в 2017 году социальное обслуживание получали лишь 3,4% людей старше трудоспособного возраста с ограничениями в повседневной жизни. К 2019 году их было уже 3,6% — за счёт увеличения охвата на селе, но не в городе. В странах ОЭСР в среднем около 11% людей в возрасте 65+ обеспечены долговременным уходом.
В России проблема получения социального обслуживания видится значимой и самому населению. Доступностью услуг не удовлетворены 40% получателей. Нехватку институциональной долговременной помощи всё ещё смягчает родственная поддержка. Есть и платные услуги, но низкого качества.
Таким образом, потребность в квалифицированной посторонней помощи, безусловно, существует. Особенно с учётом того, что, по данным исследований, для населения страны характерны относительно раннее возникновение трудностей с передвижением и восприятием информации.
Но как развивать долговременный уход, если спрос на него четко не подсчитан? Ещё недавно в России не было выборочных обследований, которые позволили бы получить репрезентативные оценки нуждаемости людей в долговременном уходе. Но теперь этот пробел восполняют программа ЭВКАЛИПТ (Эпидемиологическое исследование распространенности гериатрических синдромов и возраст-ассоциированных заболеваний у пожилых людей в регионах Российской Федерации) и первая волна Национального исследования старшего поколения, проведённого в России в рамках Европейского исследования здоровья, старения и траекторий жизни на пенсии (SHARE).
Текущие расходы на долговременный уход в среднем по странам ЕС и ОЭСР составляют 1,5%–1,6% ВВП. Богатые страны тратят на СДУ меньше, чем на здравоохранение и пенсии, но в ситуации роста расходов на долговременный уход от них всё больше зависит устойчивость финансовой поддержки пожилых.
По прогнозам спроса на уход для стран со средним и высоким уровнем доходов, в ближайшие 80 лет доля людей старше 80 лет — целевой группы СДУ — превысит 10% населения. По подсчётам, вследствие изменений возрастной структуры общества расходы на долговременный уход в странах ОЭСР должны к 2060 году удвоиться. В России с низким текущим уровнем затрат на СДУ рост должен быть ещё больше.
Со старением населения бороться сложно. Но увеличение продолжительности жизни, с сопутствующим ростом продолжительности здоровой жизни, может ослаблять связь между старением и повышением спроса на СДУ. Снизить нагрузку на систему способны гериатрическая помощь, поддержка родственного ухода и вовлечение местных сообществ в помощь пожилым.
Первый урок, извлечённый из международного опыта, состоит в том, что создание СДУ — императив в нынешних демографических условиях. Экономить на этой системе нет смысла, поскольку одновременно растут затраты на здравоохранение и дома престарелых.
Основные источники финансирования услуг по уходу за пожилыми в странах ОЭСР — общее налогообложение, обязательные взносы на социальное страхование, добровольное частное страхование и наличные платежи. Почти во всех развитых странах государство покрывает большую часть общих расходов на СДУ. Если рассматривать подробнее, то в одной модели СДУ может опираться на бюджетное финансирование из общих налогов и соплатежи населения. В другой модели используются средства социального страхования, соплатежи и отчасти бюджетное финансирование.
Модель бюджетных ассигнований в СДУ, за исключением стран Скандинавии, чаще сочетается с обслуживанием прежде всего бедных слоев, а среднему классу остаются лишь частные услуги. Страховое финансирование обеспечивает более надежный источник поступлений в систему социального обслуживания и позволяет привлечь дополнительные ресурсы.
Уровень расходов на СДУ можно настраивать параметрами входа в систему. Главный из них — оценка функциональных ограничений и, соответственно, степени нуждаемости в посторонней помощи. Причём система может «впускать» только людей с тяжёлыми ограничениями (ради экономии), а может предлагать пакеты услуг, дифференцированные по степени нуждаемости, с различными условиями государственного софинансирования. В ряде стран (Чехия, Израиль) люди с невысокой нуждаемостью в уходе исключены из СДУ; в Англии они не получают услуги, но могут претендовать на выплаты.
Вход в систему может и расширяться. Так, в Германии в неё вошли люди с когнитивными нарушениями. А в Японии фильтры, напротив, усилились — ради экономии.
Нуждаемость в уходе оценивается в ряде стран — Исландии, Канаде, США, Финляндии — по методике interRAI, которая включает индикаторы о физических, ментальных и иных ограничениях. Среди трендов развития оценки нуждаемости в богатых странах — например, расширение спектра состояний для предоставления ухода (в общем списке могут быть, например, индикаторы когнитивных нарушений, способности выстраивать социальные контакты и пр.), переход от локальных методик к национальным (для равного доступа к услугам по всем регионам), стандартизация и прозрачность оценивания.
В России оценка нуждаемости в уходе приближена к международным подходам. Типизация на входе в систему осуществляется не только по заявительному принципу, но и по итогам выявления нуждающихся. Она предполагает комплексную оценку дефицитов самообслуживания. В то же время, учёт помощи родственников, а также утверждение программы ухода пока недостаточно формализованы, поэтому степени удовлетворения потребностей могут различаться по регионам.
После выявления нуждающихся в уходе надо определить, какую часть услуг оплатят средства бюджета или социального страхования. В универсалистских СДУ (страны Скандинавии) уход бесплатный для всех нуждающихся. Это дорого, зато покрывает все потребности. В остальных странах СДУ проверяет нуждаемость по доходам и/или имуществу. В минималистских системах (Кипр, США, отчасти — Англия) уход предоставляется лишь самым бедным. Это более экономно, но увеличивает издержки на проверку имущества. Большая часть спроса не удовлетворена, налицо — неравенство доступа в систему.
Компромиссный вариант, в котором больше справедливости, но есть и контроль расходов, смешанные системы. В них параллельно существуют несколько универсальных программ, адресованных не очень значительной части населения (Италия, Чехия, Шотландия); либо величина дохода влияет не на право получения помощи, а на размер государственных гарантий (Австрия, Австралия, Ирландия, Франция); либо внутри одной программы сочетаются универсальные и основанные на проверке нуждаемости государственные услуги или выплаты (Греция, Канада, Новая Зеландия, Швейцария, Китай).
Второй урок для России — управление расходами на СДУ связано с процедурами входа в систему и определения масштабов софинансирования для разных групп в зависимости от тяжести проблем со здоровьем и материального положения.
На фоне бюджетных ограничений СДУ в стране может сначала предоставлять уход только людям с наибольшими трудностями и малоимущим. Но со временем, с учётом старения населения, надо создавать опции для расширения охвата СДУ и переходить к смешанной системе финансирования.
Деинституционализация, децентрализация и интеграция — три крупных тренда развития СДУ в мире. Исследования в разных странах говорят о том, что большинство пожилых людей предпочитают уход на дому или в центрах дневного пребывания, но не в стационарах. В странах ОЭСР с 2009 по 2019 год доля клиентов стационаров среди всех получателей услуг сократилась с 33% до 28%. Деинституционализация происходит и в России: развиваются центры дневного пребывания, институт приемных семей, сопровождаемое проживание.
Децентрализация предполагает передачу многих управленческих задач на региональный и муниципальный уровни. Такой подход содействует адресности помощи, учитывает потребности местных сообществ. Но есть и аргумент против: риск неравенства доступа к услугам для жителей разных территорий. Такая ситуация сложилась, например, в КНР. Недостаток децентрализованных СДУ можно устранить утверждением единых стандартов услуг и запуском программ федерального софинансирования региональных программ ухода.
Третий урок для России — важность баланса в СДУ между децентрализацией и централизацией. Нужно точнее выявлять потребности людей и при этом не нарушать равенство прав на получение качественного ухода.
Интеграция системы долговременного ухода — это совместная работа разных её звеньев, профессиональных групп и поставщиков ухода, а также эффективные контакты с системой здравоохранения. Это крайне важно для обеспечения высокого качества услуг.
В России взят курс на интеграцию двух систем — социального обслуживания и здравоохранения — в деле помощи пожилым. Создаются многопрофильные команды, происходит обмен информацией.
В последние два десятилетия качество ухода в широком смысле всё чаще значит «качество жизни», а это не только физическое здоровье, но и возможность удовлетворять основные потребности. Такой подход крайне важен, но он ведёт к усложнению системы индикаторов качества услуг. В оценке обслуживания повышается роль клиентов, растёт гибкость стандартов ухода.
Для обеспечения качества в СДУ используются административные инструменты: лицензирование и аккредитация, закрепляющие требования к поставщикам услуг, стандарты ухода и отслеживание их соблюдения, проверки, а также рейтинги поставщиков, основанные на результатах проверок. Однако успешные СДУ используют не только административные инструменты, но также экономические и информационные.
Административные инструменты задают определенный набор требований к качеству ухода. Но чтобы это качество устойчиво росло, нужны положительные стимулы и предоставление дополнительных ресурсов для поставщиков услуг. Их обеспечивают экономические и информационные механизмы .
Передача услуг по уходу на аутсорсинг коммерческим организациям и НКО происходит с расчётом на повышение качества ухода — за счёт более гибких поставщиков. При этом используется их экономическое стимулирование, например, в виде права получать оплату за оказанные услуги от государства. Но чтобы рыночные механизмы обеспечения качества работали, нужна конкуренция между поставщиками. «В России, осуществляющей поддержку негосударственных поставщиков социального обслуживания, эффективность данной меры будет невысокой, пока число негосударственных поставщиков, готовых работать на условиях государственного заказа и субсидирования, будет оставаться небольшим», — уточняют авторы доклада.
Исследования показывают, что власть потребителя на рынках ухода — очень ограниченная. Человек с дефицитом самообслуживания часто останавливается на одном поставщике, даже если качество услуг не лучшее. Поэтому при всех плюсах, которые аутсорсинг обещает СДУ, его внедрение несёт и ряд рисков. Отсюда необходимость заключения контрактов, аккредитации, лицензирования и других инструментов контроля качества.
Ещё один урок для России состоит в приоритизации качества услуг и обеспечении защиты прав получателей СДУ. Информатизация СДУ должна помочь в этом.
Становление системы долговременного ухода займёт не одно десятилетие. Так, в Великобритании, Нидерландах, Франции и Швеции СДУ формировались на протяжении последних 30-40 лет. С одной стороны, длительный временной горизонт функционирования программы затрудняет оценку её эффективности, поскольку результаты решений проявляются в полной мере с существенным лагом. С другой стороны, международный опыт говорит о том, что система не высекается в камне, а обладает определённой динамикой в зависимости от вызовов и меняющегося контекста её работы.
Последний урок для нашей страны: важная роль в СДУ принадлежит сбору и изучению данных. Критический анализ успехов и неудач позволяет вовремя корректировать политику.
В российских условиях это означает важность получения комплексной информации о реализации пилотного проекта СДУ. Это даст возможность при необходимости совершенствовать дизайн программы при её масштабировании на всю страну, заключают исследователи.
IQ
* Доклад «Система долговременного ухода: уроки международного опыта для России» подготовлен в рамках направления «Демографические и социальные факторы активного долголетия» Научного центра мирового уровня «Центр междисциплинарных исследований человеческого потенциала». Авторский коллектив: Елена Селезнева, старший научный сотрудник Центра комплексных исследований социальной политики НИУ ВШЭ, Оксана Синявская, заместитель директора Института социальной политики НИУ ВШЭ, заведующая Центром комплексных исследований социальной политики НИУ ВШЭ, Евгений Якушев, ведущий эксперт Центра комплексных исследований социальной политики НИУ ВШЭ, Елизавета Горват, стажер-исследователь Центра комплексных исследований социальной политики НИУ ВШЭ, Наталья Грищенко, младший научный сотрудник Центра комплексных исследований социальной политики НИУ ВШЭ, Дарья Карева, младший научный сотрудник Центра комплексных исследований социальной политики НИУ ВШЭ.
