По сути, саморегулирование в здравоохранении – это обеспечение следования определенным стандартам лечения. Во многих западных странах вступление в должность врача в медицинской организации и дальнейшая работа возможны только после предоставления руководству официального разрешения профессионального сообщества на осуществление врачебной практической деятельности. Профессиональный сертификат – это своеобразный «маркер» высокой профессиональной квалификации врача, гарантия его компетентности.
Зарубежные, в частности, американские уроки сертификации врачей были бы весьма полезны для России.
Для осуществления медицинской практики в США де-юре от врача требуется только наличие диплома и государственной лицензии на врачебную деятельность. Но достаточно ли этого для обеспечения качественной медпомощи?
Исследования американских ученых показывают, что неблагоприятные последствия одного лишь государственного лицензирования врачей, без «подкрепления» его сертификацией профессионального сообщества, увеличиваются прямо пропорционально годам их практики.
Экспертный обзор 62 исследований показал, что риск оказания помощи низкого качества пациентам возрастает по мере увеличения лет практики врача (Hawkins R., Roemheld-Hamm B., Ciccone A., Mee J., Tallia A. Amultimethodstudyofneedsforphysicianassessment: Implicationsforeducationandregulation. Journal of Continuing Education in The Health Professions. 2009, vol. 29, no. 4, pp. 220-234). Другая группа американских исследователей отмечает, что только треть (34%) комиссий в США, осуществляющих государственное лицензирование, проверяют клиническую деятельность врача при первоначальной выдаче лицензии и при ее продлении. (Freed Gary L., Dunham Kelly M., Abraham Leah. Protecting the Public: State Medical Board Licensure Policies for Active and Inactive Physicians. Pediatrics2009; 123; 643). Более того, большинство медицинских организаций позволяет врачам с активной лицензией продолжать лечить пациентов, даже если врач не работал до этого какое-то время. И лишь у немногих организаций есть механизм, который определяет компетенцию клинически неактивного врача, собирающегося вернуться к практике.
Поясню, что клинически неактивный врач – медик, который делает перерыв в работе с пациентами на какое-то время (по таким причинам, как уход за детьми, административная работа, участие в исследованиях и пр.). Проблема в том, что число таких врачей растет, и если они захотят вернуться к практике, то есть риск того, что они нанесут вред пациентам.
Выход из этой ситуации – периодическое внешнее вмешательство во время медицинской практики врача, которое позволило бы предотвратить возникновение пробелов в его знаниях и навыках. Инициативы профессиональных медицинских объединений США по сертификации и ресертификации в 2000-е годы заставляют врачей поддерживать высокие стандарты профессиональных компетенций на протяжении всей практики.
В 1951 г. в США была создана Объединенная Комиссия по Аккредитации Больниц (позже – JCAHO) для кодифицирования процесса оценки качества медуслуг. Первое руководство с соответствующими нормами было опубликовано в 1953 г. и включало в себя требования по сертификации врачей внутри больниц. Однако интерпретация его директив отдавалась на откуп самим медучреждениям.
В педиатрии, что особенно важно, первые попытки саморегулирования относятся к первой трети ХХ в. А в 1933 г. сформировалась Американская Коллегия Педиатров (ABP). В течение полувека выданные ею сертификаты были для врачей пожизненными. А в 1987 г. АВР начала выпускать сертификаты, которые требовали продления каждые семь лет.
В 2000 г. 24 комиссии, входящих в общественную профессиональную организацию Американский Совет медицинских специальностей (ABМS), приняли решение о внедрении Программы ресертификации врачей (ABMS Maintenance of Certification). Они обосновали свою позицию необходимостью преодолеть разрыв между требованиями со стороны общества к повышению качества медпомощи и недостаточным уровнем компетенций врачей. Главной идеей документа было постоянное повышение уровня подготовки врачей в таких областях, как медицинские знания, уход за пациентом, коммуникативные навыки и пр. Внедрили программу в 2006 г.
Сейчас в США действуют три больших некоммерческих профессиональных врачебных сообщества, объединяющих медиков разных специальностей, которые официально осуществляют сертификацию врачей:
Как бы ни была очевидна польза постоянного подтверждения знаний врачей, политика руководства больниц по поводу сертификации врачей пока сильно варьируется.
Группа американских исследователей изучила механизм сертификации педиатров, а также ее восприятие руководством клиник (FreedG., UrenRL, HudsonEJ, LakhaniI, WheelerJRC, StockmanJA. Policies and Practices Related to the Role of Board Certification and Recertification of Pediatricians in Hospital Privileging. Research Advisory Committee of the American Board of Pediatrics. JAMA. 2006; 295: 905-912.). Исследование охватило 159 учреждений – как клиник при вузах, так и автономных детских больниц.
В общей педиатрии цифры распределились так: 124 больницы (78%) не требовали от врачей сертификации на этапе принятия их на работу. 29 больниц (18%) имели смешанную политику, которая давала возможность молодым врачам пройти сертификацию уже после вступления ими в должность, но требовала наличия сертификатов у уже опытных врачей. Тем не менее, подавляющее большинство больниц, не требовавших сертификации на начальном этапе, заставляли врачей пройти вторичную специализацию (подготовку врачей-специалистов).
Что касается узких специалистов, то 74% больниц не требовали от них сертификата на этапе вступления в должность. Тем не менее, абсолютное большинство (91%) требовали от своих врачей пройти обучение по стипендиальной программе, и 43% – пройти сертификацию в течение, в среднем, 4-6 лет.
138 респондентов, представляющих больницы всех категорий, подтвердили, что отслеживают даты сертификации для своих врачей. 128 больниц (82%) отметили, что они проверяют сертификаты своих врачей каждые два года, как и написано в требованиях JCAHO. Другие же (24 больницы, или 15%) обращались к проверке сертификатов по мере того, как срок их действия подходил к концу.
71 респондент, представляющий больницы, подтвердил, что они требуют повторной сертификации педиатров общего профиля (69 из 153 – для узких специалистов), если их сертификаты имеют ограничения по сроку действия. Впрочем, 48 из этих респондентов (и 52 из 69, или 78% для узких специалистов) разрешали своему медперсоналу продолжать работать в той же должности даже по истечении срока действия сертификата.
В целом, 85% из опрошенных управленцев медклиник утверждали, что они ни разу не аннулировали врачебных назначений по причине неудачной ресертификации. Впрочем, часть респондентов отметили, что чувствуют необходимость в пересмотре своей политики в отношении сертификации.
Исследование показало, что, хотя большинство больниц не требовали от своих врачей общего профиля наличия сертификата при найме на работу, многие, тем не менее, хотели, чтобы по мере пребывания врача в должности сертификация была им пройдена. Тем не менее, многие из этих больниц не имели точно установленного лимита времени для получения сертификата, в связи с чем можно предположить, что положение о ресертификации никогда не применялось на практике.
Эти результаты возвращают нас к вопросу о том, используют ли больницы институт сертификации, дабы гарантировать своим пациентам высококвалифицированную медпомощь. В последние 20 лет все члены ABMS начали выдавать сертификаты с ограниченным сроком действия, чтобы заставить врачей регулярно проходить ресертификацию, гарантируя, тем самым, обществу, что на протяжении всей своей карьеры они по-прежнему поддерживают свои знания. Однако эмпирические данные показывают, что эта попытка оказалась не очень удачной. Во многих случаях врачи оставались на занимаемых должностях и по истечении срока действия их сертификатов, что подрывало идею ресертификации.
Как бы то ни было, концепция продвижения качественного медобслуживания с помощью сертификации врачей профессиональным сообществом обретает все более четкие контуры. Главная ее цель – сократить разрыв между качеством услуг в различных медучреждениях по всей стране. Уже сейчас сертификатами с ограниченным сроком действия обладает 44 процента общего числа американских врачей. А вскоре почти половине всех прошедших сертификацию потребуется ресертификация для подтверждения их статуса. Тогда больницы, руководство которых еще не осознало преимущества регулярных оценок качества подготовки персонала, окажутся на шаг позади со своими устаревшими практиками саморегулирования.
Некоторые врачи считают процесс ресертификации трудоемким, затратным по времени и дорогостоящим (плата в размере от $ 3000 и больше). «Повторная сертификация является хорошей идеей в теории», – говорит Ли Голдман, кардиолог и декан факультета медицинских наук в Колумбийском университете, соавтор одной из статей, критикующей ресертификацию. Врач, сдающий письменный экзамен, не обязательно улучшает свою карьеру, особенно если необходимые для теста знания не пригодятся в повседневной практике, полагает Голдман.
Однако президент Американского Совета медицинских специальностей (ABМS) Кевин Вайс утверждает: «Мы обнаружили, что врачей не беспокоит время, требующееся на повторную сертификацию, если она добавляет им опыта» (PhysicianBoardCertification: WhyRecertify?).
Важнее всего то, что, согласно некоторым исследованиям, ресертифицированные врачи имеют лучшие клинические результаты. Так, «аттестованные» терапевты могут обеспечить лучший уход за пациентами с сахарным диабетом. А ресертифицированные кардиологи обеспечивают высококвалифицированную помощь более высокого уровня при остром инфаркте миокарда и более качественно проводят профилактику этого заболевания. Врачи, которые думают, что они обладают профессиональными знаниями, нередко недостаточно самокритичны и переоценивают свою квалификацию. Проблема еще и в том, что менее 30% изучают собственную деятельность (LevinsonW., KingT . Enroll in the MOC Program as Currently Configured. American Board of Internal Medicine Maintenance of Certification Program. Thenewenglandjournalofmedicinemarch 11, 2010).
Программа ресертификации, подразумевающая структурированный процесс оценки, с большей вероятностью предотвращает снижение у врача медицинских навыков, чем более пассивные курсы повышения квалификации. Она требует от врачей большей самодисциплины, заставляет более активно участвовать в практической деятельности.
Количественное исследование Борнштейна, Маркуса и Кэссиди в 2000 г. (выборка из 600 респондентов-пациентов) показало, что факторы, связанные с профессионализмом, в том числе, наличие сертификата, оказываются одними из решающих при выборе пациентами лечащего врача (BornsteinBH, MarcusD, CassidyW. Choosingadoctor: anexploratorystudyoffactorsinfluencingpatients’ choiceofaprimarycaredoctor. JEvalClinPract. 2000; 6:255-260). Более того, пациенты отметили, что именно эти факторы свидетельствуют о качестве оказания медицинской помощи в медучреждении.
Социологическое исследование 2004 г., проведенное по заказу Американского совета по терапии (the American Board of Internal Medicine), также подтвердило, что наличие сертификата высоко ценится потенциальными пациентами (BrennanTA, HorwitzRI, DuffyFD, CasselCK, GoodeLD, LipnerRS. The role of physician specialty board certification status in the quality movement. JAMA. 2004;292:1038-1043). Более того, многие из них выказали намерение сменить врача в том случае, если бы тот вдруг провалил повторную сертификацию. При этом – вот парадокс – мало кто из респондентов когда-либо интересовался наличием у своего врача сертификата.
Однако, независимо от предпочтений самих пациентов, пока экспериментально не доказана точная взаимосвязь между прохождением врачом сертификации и оказанием им более квалифицированной медицинской помощи. Этот вопрос определенно требует дальнейших исследований, особенно с учетом того, что концепция сертификации врачей профессиональным сообществом получит развитие и в России.
Елена Тарасенко, заместитель заведующего кафедрой управления и экономики здравоохранения факультета государственного и муниципального управления НИУ ВШЭ
В подписке — дайджест статей и видеолекций, анонсы мероприятий, данные исследований. Обещаем, что будем бережно относиться к вашему времени и присылать материалы раз в месяц.
Спасибо за подписку!
Что-то пошло не так!
