Здравоохранению нужны ресурсы

Политические цели, сформулированные для здравоохранения, такие как рост средней ожидаемой продолжительности жизни до 74 лет к 2018 году, увеличение оплаты труда медиков и повышение доступности и качества бесплатной медицинской помощи, не сопровождаются вложением дополнительных госресурсов.

«Это не говорит о том, что целевые показатели не будут выполнены, но без прироста ресурсов их надо будет достигать другими методами, чем это было раньше», – подчеркнул Сергей Шишкин в докладе, представленном на российско-бразильской конференции «Право на здоровье и демократия в сфере здравоохранения», прошедшей в НИУ ВШЭ.

Россия могла бы больше тратить на здравоохранение

Сергей Шишкин рассмотрел российские государственные расходы на здравоохранение в контексте расходов других стран с похожим уровнем экономического развития, в частности, Бразилии.

Россия и Бразилия относятся к группе стран с уровнем дохода выше среднего. В обеих странах подушевые государственные расходы на охрану здоровья оказались выше, чем в среднем по группе (см. левую диаграмму рис. 1). Однако Россия, в отличие от Бразилии, по словам эксперта, тратит на отрасль «относительно меньше, чем страны с похожим подушевым валовым национальным доходом» – Польша, Венгрия и Эстония.

Таким образом, «страны с таким же уровнем богатства, как у России, тратят на здравоохранение больше в абсолютном выражении», подчеркнул Сергей Шишкин.

Если рассматривать госрасходы на отрасль в относительном выражении, то тут доля у России и Бразилии примерно одинакова: Россия тратит 3,7% ВВП, Бразилия – 4,1% (см. правую верхнюю диаграмму рис. 1).

Рисунок 1. Государственное финансирование здравоохранения в России и в странах с близким уровнем подушевного дохода в 2011 г.

Источник: презентация Сергея Шишкина

«Что касается доли расходов на здравоохранение в общих государственных расходах, то здесь мы также обнаруживаем сходство двух стран, но оно, скорее, с негативным оттенком, – отметил исследователь. – По сравнению с другими странами с аналогичным уровнем экономического развития доля расходов государства, которая идет на здравоохранение, и в России, и в Бразилии меньше» (см. правую нижнюю диаграмму).

Это весьма существенный момент, если учесть, что перед российским здравоохранением стоят сложные задачи, которые, по идее, предполагают немалые денежные вложения.

Ключевые задачи для здравоохранения

В отрасли сложилась парадоксальная ситуация, подчеркнул Сергей Шишкин: ведущими для здравоохранения «сейчас оказываются вызовы, связанные не с состоянием здоровья населения, а вызовы политического характера». Они связаны с политическими установками государства и бюджетной политикой, которую предполагается проводить. Эксперт перечислил основные императивы государственной политики в сфере здравоохранения на ближайшие годы:

Указ Президента РФ от 7 мая 2012 года № 598 о целевых показателях улучшения состояния здоровья населения. К 2018 году ожидаемая продолжительность жизни должна увеличиться с 70 лет (в 2012 году) до 74 лет. Существует и программа улучшения демографической ситуации в стране, принятая несколько лет назад.

Указ Президента РФ от 7 мая 2012 года № 597, поставивший задачу перехода к эффективному контракту с работниками бюджетной сферы. Предполагается повышение оплаты медиков к 2018 году: врачей – до 200% от средней зарплаты по экономике региона, а среднего и младшего медперсонала – до 100%. (Сейчас средняя зарплата врачей составляет 127% от средней по экономике региона, а средняя зарплата среднего и младшего медперсонала – почти 70%).

Поручения президента РФ по итогам заседания президиума Госсовета 30 июля 2013 года, посвященного проблемам здравоохранения. Для повышения доступности и качества бесплатной медпомощи предназначен целый комплекс мер.

Однако сообразуется ли с тремя вызовами – уменьшением смертности, новой оплатой труда медиков и доступом к бесплатной и качественной медицине – бюджетная политика, которая проводится с 2013 года? По мнению эксперта, при нынешнем бюджетном раскладе заявленные задачи могут быть выполнены с трудом.

Расходы казны на здравоохранение почти не растут

Если с 2006 по 2011 годы расходы государства на здравоохранение выросли в реальном выражении в полтора раза, то в 2012-2013 годах они перестали расти, отметил Сергей Шишкин. В трехлетнем бюджете до 2016 года, по оптимистичным оценкам, расходы на здравоохранение по сравнению с 2013 годом вырастут лишь на 4% в реальном выражении, пояснил он.

Далее эксперт проанализировал, насколько осуществим каждый из императивов, исходя из предлагаемых бюджетных обстоятельств.

Рисунок 2. Расходы бюджетов бюджетной системы Российской Федерации на здравоохранение

Источник: презентация Сергея Шишкина

Демографический императив требует немалых ресурсов

Едва ли корректно говорить о прямой связи между размерами госфинансирования здравоохранения и показателями смертности в стране, уточнил Сергей Шишкин. Однако, как бы то ни было, раньше в решение демографической задачи – увеличения ожидаемой продолжительности жизни – вкладывались определенные ресурсы, и это позволяло достигать неплохих результатов. Так, за предыдущие шесть лет средняя ожидаемая продолжительность жизни выросла на три года – с 67 до 70 лет, при росте государственного финансирования здравоохранения в 1,5 раза. В 2012 году расходы на здравоохранение почти не выросли. По предварительным данным, не увеличилась и средняя ожидаемая продолжительность жизни.

«В следующие шесть лет мы должны еще на четыре года увеличить ожидаемую продолжительность жизни (до 74 лет), а роста финансирования здравоохранения не предусмотрено», – подчеркнул исследователь.

Между тем, для уменьшения смертности необходимо инвестировать средства как минимум в четыре направления медицинской помощи. Речь идет о вложениях в модернизацию первичной медпомощи, в повышение доступности лекарств, росте расходов на помощь при онкологических заболеваниях и инвестициях в реабилитацию больных.

Зарплаты врачей «съедят» львиную долю госфинансирования

Исследователь привел расчеты «стоимости» повышения оплаты труда медиков. «Если взять очень умеренный рост численности врачей, прежде всего в первичном звене здравоохранения, то получается, что доля средств государственного финансирования, которую надо затратить на оплату труда, будет существенно расти», даже с учетом того, что часть средств обеспечат доходы от платных услуг, сказал Сергей Шишкин.

Даже с учетом возможного роста доходов от платных медицинских услуг, получается, что в 2018 году для выполнения целевых показателей по зарплатам медработников, придется свыше 80% всего госфинансирования тратить на фонд оплаты труда.

«Если это произойдет, то ценой недофинансирования остальных направлений расходов (на приобретение лекарств, оборудования и пр.)», – прокомментировал эксперт.

И даже с учетом возможной реструктуризации системы здравоохранения (сокращения числа коек, увеличения объемов амбулаторно-поликлинической помощи и сокращения стационарной и т.д.), выходит, что «потребность в финансировании “незарплатных” статей будет удовлетворяться всего наполовину».

Рисунок 3. Повышение оплаты труда при недостаточном росте государственного финансирования здравоохранения: последствия для отрасли

Источник: презентация Сергея Шишкина

Бесплатная медпомощь: возможно дежавю 1990-х

Министерство здравоохранения считает, что выполнит поставленные цели даже при тех деньгах, которые выделяет правительство, напомнил Сергей Шишкин. Однако если увеличивать оплату труда врачей, не повышая при этом госфинансирования здравоохранения, то можно вернуться в ситуацию 1990-х годов, когда пациенты шли в больницу со своими лекарствами, не было средств на ремонт и обновление медицинского  оборудования, отметил докладчик.

Возникает закономерный вопрос: как наименее болезненно для пациентов решить задачу выполнения целевых показателей? Возможный выход – повышение эффективности отрасли. Это предполагает развитие конкуренции, улучшение планирования и реструктуризацию объемов медпомощи и ряд других мер.

Рисунок 4. Имеются ли возможности повышения эффективности системы здравоохранения без увеличения ее финансирования государством?

Источник: презентация Сергея Шишкина

Прогнозы показывают, что увеличить эффективность системы здравоохранения можно, но не настолько, чтобы компенсировать недостаток ассигнований, необходимых для решения политических задач, сказал профессор Шишкин.

Неизбежно будет расти доля платных медуслуг, убежден эксперт. Если с 2002 года (пикового значения – свыше 50%) доля пациентов, плативших за лекарства в стационаре, постепенно снижалась и достигла в 2012 году менее 20%, то в ближайшем будущем эти тенденции могут быть переломлены, и не исключено дежавю конца 1990-х годов.

Рисунок 5. Динамика распространенности платной медицинской помощи

Источник: презентация Сергея Шишкина

Куда эволюционирует российское здравоохранение?

В предлагаемых обстоятельствах  здравоохранение будет развиваться по пути формирования трехсекторной модели. Она предполагает, что будут оказываться:

• высокотехнологичная медпомощь преимущественно в госсекторе, частично с неформальными соплатежами и частично с полной оплатой ее пациентами;
• медпомощь небедным в частных клиниках на условиях полной оплаты;
• медпомощь бедным в госсекторе, частично бесплатно, частично платно.

По данным Сергея Шишкина, сейчас порядка 20% наиболее обеспеченных граждан уже получают медицинскую помощь (без учета стоматологии) в частном секторе. Эта тенденция будет набирать силу: частный сектор будет все больше замещать государственный для обеспечения нужд пациентов.

Рисунок 6. Частное здравоохранение замещает государственный сектор для части среднего класса

Источник: презентация Сергея Шишкина

Несмотря на экономические сложности, надо найти деньги для дополнительного госфинансирования здравоохранения. По мнению исследователя, рост должен составить хотя бы 1% ВВП к 2020 году.

Институциональные изменения предполагают два сюжета.

Во-первых, нужен прорыв в развитии конкуренции в оказании медуслуг, поскольку только конкурентная среда может заставить клиники работать эффективнее.

Во-вторых, необходим скачок в развитии государственно-частного партнерства.

По мнению Сергея Шишкина, нужно развивать новые механизмы софинансирования здравоохранения государством, населением и работодателями. Это предполагает, как минимум, три направления работы:

• введение механизма сооплаты услуг частных медорганизаций из средств ОМС и пациентов;
• создание механизмов сочетания обязательного и добровольного медицинского страхования;
• соплатежи для части пациентов за виды медпомощи, основанные на принципиально новых медицинских технологиях (не входящих в существующие гарантии).

См. также:

Врачи считают свою профессию свободной, но служат государству
Врачебная этика – взгляд изнутри
Сертификация врачей пойдет на пользу пациентам